FOCUS ON:
di Andrea Mazzeo
La più antica descrizione della depressione è, indubbiamente, quella fatta da Omero, nell'Iliade, quando parla della disperazione di Bellerofonte:
Venne in odio agli Dei Bellerofonte:
solo e consunto da tristezza errava
pel campo d'Aleio l'infelice, e l'orme
de' viventi fuggia.
Gli stati depressivi sono conosciuti da circa 2.500 anni, e molto di quello che sappiamo su di essi è già stato descritto dagli antichi medici greci e romani (1). Ippocrate chiamava la depressione melancolia: riteneva, infatti, che la malattia fosse provocata dalla produzione di bile nera da parte della milza, sotto l'influenza di Saturno; la bile nera agiva sul cervello rendendo..."nero l'umore". Curiosamente, questa di Ippocrate può essere considerata come la più antica ipotesi biochimica di una malattia mentale; secondo essa, infatti, un'attività mentale, l'umore, era influenzata da una sostanza prodotta dall'organismo.
Classicamente, la scuola tedesca (Schneider, Huber, Weitbrecht) distingue gli stati depressivi in (2):
A) Depressioni psicogene: il termine psicogeno significa causato da fattori psicologici; nel gruppo delle depressioni psicogene si distinguono ancora:
a) Depressioni nevrotiche: sono gli stati depressivi determinati da conflitti infantili inconsci non risolti, che potrebbero anche essere visti come un'accentuazione della condizione depressiva che ci accompagna nella vita, sia pure più o meno nascosta nella nostra personalità («il nevrotico è, rispetto al normale, un po' più nevrotico del normale», ci diceva il prof. Tamburro, docente di psichiatria a Bari). Si tratta quindi di varianti rispetto alla norma, non di malattie; a volte la condizione depressiva nevrotica diviene quasi una caratteristica della personalità, che accompagna il soggetto per tutta la sua vita.
b) Depressioni reattive: sono quegli stati depressivi che compaiono come reazione ad avvenimenti, e che sono più gravi della reazione, allo stesso avvenimento, della maggior parte delle persone. Anche queste non sono da vedere come malattie, ma come reazioni abnormi al fatto vissuto, all'avvenimento. Una tipica depressione reattiva è la depressione da lutto, o da abbandono.
B) Depressioni endogene: il termine "endogeno" si usa
per indicare che la causa di queste depressioni è qualcosa che è dentro la persona,
nella sua struttura biologica. Sono queste le depressioni che noi psichiatri consideriamo
malattie (non che le altre forme di depressione non siano da prendere in considerazione),
perchè della malattia hanno tutte le caratteristiche (inizio rapido, improvviso,
significativo cambiamento rispetto a quello abituale del soggetto, l'umore profondamente
pessimistico della persona depressa non migliora mai in seguito ad avvenimenti piacevoli,
guarigione, con o senza farmaci, sempre rapida, improvvisa come improvviso era stato
l'inizio).
La differenza fra una depressione endogena ed una reattiva è stata sintetizzata, dallo
psichiatra tedesco Kahn, con l'aforisma: «il depresso endogeno soffre, il depresso
reattivo compatisce se stesso».
C) Depressioni endoreattive: si tratta di depressioni che iniziano in seguito a vicende di vita fortemente stressanti (emigrazione, gravi sciagure, malattie fisiche di lunga durata, ecc.), ma che ben presto si "agganciano", in un certo senso, alla struttura biologica del soggetto, divenendo simili alle depressioni endogene. Sono comunque meno gravi, come sintomatologia, delle depressioni endogene, ma più gravi delle depressioni reattive poiché durano molto più a lungo.
D) Depressioni somatiche: sono stati depressivi che compaiono in seguito a malattie fisiche, sia del cervello (ad es., arteriosclerosi cerebrale) sia di altri organi (una lieve depressione accompagna sempre le malattie croniche, o, in alcuni casi, può essere il sintomo iniziale di una malattia organica), oppure può comparire in seguito a determinate terapie (es., cortisone, ß-bloccanti).
Vanno infine citati alcuni stati depressivi simili, per il tipo di sintomi, ai precedenti, ma differenti per vari motivi. Fra questi la depressione premestruale (legata alle variazioni ormonali del periodo premestruale: riduzione degli estrogeni e del progesterone ed aumento della prolattina, nel sangue), la depressione da parto (causata dalla riduzione brusca degli estrogeni, ma anche da motivi psicologici), la depressione esistenziale (insoddisfazione nel ruolo sociale, nel lavoro) (3). La comparsa di uno stato depressivo in queste situazioni di vita particolari, non necessariamente ha il significato della comparsa di una malattia depressiva. Esse possono, però, rappresentare un fattore scatenante per una malattia depressiva.
I disturbi dell'umore sono oggi così classificati (4):
Di questi, il disturbo che si incontra più di frequente nell'ambulatorio del Medico di Medicina Generale è sicuramente la distimia.
Si tratta di una forma di depressione cronica, che si protrae per almeno due anni, caratterizzata da almeno due dei sintomi seguenti, oltre all'umore depresso (D.S.M.-IV):
Rispetto alla depressione maggiore, mancano principalmente i sentimenti di colpa e le idee di morte, ma questo non significa che il disturbo sia meno grave; a causa della lunga durata può essere anche più invalidante della depressione maggiore.
Può comparire in qualsiasi età, ed è presente anche nei bambini, nei quali si manifesta con irritabilità e calo del rendimento scolastico.
Le cause dei disturbi dell'umore (5, 6).
A) Fattori genetici: numerose ricerche hanno messo in evidenza una maggiore frequenza familiare sia della depressione endogena che del disturbo bipolare. Da queste ricerche non si può, però, trarre la conclusione che questi disturbi siano ereditari; l'unica conclusione possibile è che in alcune famiglie sono più frequenti.
B) Fattori biologici: anche in questo campo sono numerosi gli studi che hanno trovato delle alterazioni biologiche nei disturbi dell'umore, ma essi non ci consentono di affermare con certezza quale sia la causa precisa. È stato chiamato in causa il metabolismo dei neurotrasmettitori, soprattutto quello della serotonina.
C) Fattori psicologici e sociali: un elemento comune a molti stati depressivi è quello di essere preceduti da fattori stressanti di vario genere (perdita di una persona cara, separazione coniugale, difficoltà lavorative, economiche, ecc.); questi eventi dolorosi non sono però la causa diretta della depressione. La malattia depressiva sarebbe insorta ugualmente in quella persona, anche senza gli eventi dolorosi; lo stress, semplicemente, facilita l'insorgenza di una malattia depressiva alla quale si è predisposti. Sono molto più frequenti i casi in cui la depressione insorge in assenza di fattori stressanti. Il ruolo dei fattori psico-sociali è, quindi, solo quello di slatentizzare, rendere evidente, uno stato depressivo cui si è predisposti.
Farmaci antidepressivi
I farmaci antidepressivi sono stati scoperti nel 1957, in maniera abbastanza fortuita.
L'effetto antidepressivo del primo gruppo di questi medicinali, i cosiddetti triciclici, fu scoperto da Kuhn, uno psichiatra che stava utilizzando una delle sostanze di questo gruppo, l'imipramina, in pazienti schizofrenici; si riteneva infatti che la molecola potesse avere un'attività antipsicotica. Kuhn accertò che l'imipramina era del tutto inefficace nella schizofrenia, anzi ne provocava un peggioramento, con agitazione ed euforia. Dall'osservazione di questo effetto pensò di utilizzarla nei pazienti depressi, nei quali si dimostrò notevolmente efficace. Dopo l'imipramina furono sintetizzate altre molecole simili, con la medesima attività antidepressiva (amitriptilina, clomipramina, ecc.)
Il secondo gruppo di antidepressivi, i cosiddetti anti-M.A.O. o I.M.A.O., deriva dalla isoniazide, usata per curare la tubercolosi, e che si dimostrò in grado di far migliorare l'umore dei pazienti che l'assumevano.
Gli antidepressivi triciclici agiscono bloccando in maniera non selettiva il riassorbimento presinaptico dei neurotrasmettitori noradrenalina, serotonina e dopamina.; gli I.M.A.O. agiscono antagonizzando le monoamino-ossidasi che si trovano nella terminazione presinaptica, riducendo così il catabolismo dei neurotrasmettitori.
Entrambi questi farmaci, pur efficaci, sono gravati da effetti collaterali (di tipo anticolinergico per i triciclici e di tossicità epatica per gli I.M.A.O.) e di limitazioni d'uso (controindicati i triciclici nell'ipertrofia prostatica e nel glaucoma, limitazioni alimentari per gli I.M.A.O.) tali da ridurre la compliance verso questi trattamenti.
Per tale motivo la ricerca si è orientata verso sostanze di pari efficacia e meglio tollerate, sprovviste soprattutto degli effetti anticolinergici (amineptina, mianserina, minaprina, trazodone, viloxazina) sino alla scoperta di farmaci capaci di bloccare selettivamente il riassorbimento presinaptico della serotonina, chiamati S.S.R.I. (Serotonin Specific Reuptake Inhibitors), cioè inibitori specifici del riassorbimento della serotonina).
Si tratta di farmaci dotati di maggiore maneggevolezza rispetto ai triciclici perchè sprovvisti dell'attività anticolinergica ma non del tutto esenti da effetti colleterali; i più frequenti sono rappresentati da nausea nei primi giorni di cura (eventualmente trattabile con i comuni antinausea), cefalea, diarrea, crampi addominali, ritardo dell'eiaulazione, anorgasmia (7).
Particolare attenzione bisogna porre quando si utilizzano gli S.S.R.I. in pazienti che assumono altri farmaci, per le possibili interazioni. Gli S.S.R.I., infatti, inibiscono il sistema ossidativo epatico del citocromo P450, in misura diversa da sostanza a sostanza. In linea generale, riducono la metabolizzazione di farmaci ossidati dal medesimo sistema P450, mentre non interferiscono con il metabolismo di farmaci metabolizzati da altri sistemi enzimatici (7).
Gli S.S.R.I., pertanto, determinano l'aumento del tasso plasmatico di farmaci, quali antiaritmici di classe 1, carbamazepina, difenilidantoina, propranololo, teofillina, warfarin, metabolizzati dallo stesso sistema ossidativo; per i farmaci non metabolizzati dal citocromo P450 non si ha nessuna modifica: es., atenololo, digossina.
Anche per la classe degli I.M.A.O. si è avuto lo sviluppo di molecole meglio tollerate rispetto alle precedenti, i cosiddetti R.I.M.A. (Inibitori Reversibili e Selettivi delle MAO-A): toloxatone (non più in commercio) e moclobemide.
Studi recenti sulle depressioni hanno rivalutato il ruolo della noradrenalina, portando allo sviluppo di farmaci efficaci nel bloccare il riassorbimento di questi neurotrasmettitori (mirtazapina, reboxetina, venlafaxina).
Una particolare enfasi viene posta dai ricercatori sui rapporti tra
distimia e compromissione dei sistemi dopaminergici (8, 9, 10, 11), con la proposta di
trattare queste depressioni con farmaci dopaminergici (amisulpride, levosulpiride); si
tratta di farmaci rapidamente efficaci nel migliorare il tono dell'umore, ma che causano
iperprolattinemia, a volte anche a basse dosi. Una strategia terapeutica per ovviare a
questo effetto collaterale è quella di utilizzarli in maniera intermittente e non
continuativa; utile può rivelarsi l'associazione di un preparato di fosfolipidi cerebrali
(Liposom forte) che ha dimostrato di ridurre l'iperprolatinemia indotta da neurolettici,
senza provocare effetti collaterali di rilievo (12).
Le benzamidi sono controindicate nei pazienti con iperprolattinemia, in donne con
displasie mammarie e nei casi di feocromocitoma.
Una certa efficacia nel potenziare i sistemi dopaminergici viene attribuita alla S.A.M.E.; discretamente efficace in tal senso è anche la moclobemide. Spesso da questi pazienti perviene la richiesta di "cure naturali"; anche se in questo settore non vi sono evidenze scientifiche, una certa efficacia antidepressiva è riconosciuta a preparati fitoterapici ottenuti dall'iperico; agirebbero come inibitori delle M.A.O. ed avrebbero una certa attività ansiolitica mediata dai sistemi GABA-ergici.
BIBLIOGRAFIA
F. A. Q.
La depressione può essere causata da alcuni farmaci?
Uno stato depressivo può essere causato, o slatentizzato, dall'uso di alcuni farmaci, soprattutto se assunti per lunghi periodi.
Tali farmaci comprendono alcuni antiipertensivi (derivati della
Rauwolphia serpentina e ß-bloccanti), farmaci corticosteroidei, contraccettivi orali
estro-progestinici, cimetidina, farmaci sedativi del SNC.
La brusca sospensione di sostanze psicostimolanti, quali cocaina, amfetamine o
anoressizzanti amfetaminosimili può anche determinare l'insorgenza di una depressione.
La depressione dell'umore può essere il sintomo di una malattia fisica?
Alcune malattie fisiche possono causare delle sindromi depressive sostanzialmente indistinguibili dalle depressioni di natura psichica dal punto di vista della sintomatologia; possono essere differenziate secondo altri criteri clinici: modalità di esordio e di decorso, familiarità, mancata risposta agli antidepressivi, eventuali sintomi atipici, ecc.
Fra le malattie fisiche causa di depressione ritroviamo il morbo di Parkinson, i tumori cerebrali, gli ematomi sottodurali, l'ictus cerebrale e le vasculopatie cerebrali, l'ipotiroidismo, il morbo di Cushing, disfunzioni delle paratiroidi, il tumore pancreatico, l'AIDS, la mononucleosi infettiva, l'artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico, le anemie, gli stati di grave ipovitaminosi.
Le malattie croniche ed invalidanti, inoltre, possono causare uno stato depressivo con meccanismi puramente psicologici.